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Espace Dentiste

Pour référer un patient vous pouvez soit faxer ou envoyer le formulaire de référence par la poste ou encore remplir notre formulaire de référence en ligne sur notre site internet. Si pour une raison précise vous croyez que votre patient doit être vu rapidement, cochez urgence avec la raison de la consultation.

  • Dr.

    Entrez le nom du dentiste référant.

  • Entrez le nom et le nom du patient(e).

  • Ext.

    Entrez le numéro de téléphone du patient(e). (ex:819-555-5555)

  • / / Sélectionner une date.

    Entrez la date de naissance du patient(e).

  • Entrez le ou les raisons pour la consultation.

  • Notez tout commentaire relatant au patient(e).

  • Notez tout antécédent pertinent relatant au patient(e).

  • Quelle méthode sera utilisée pour schéduler un rendez-vous?

  • Quelle moyen sera utilisé pour transmettre les radiographies?

  • Est-ce que c'est urgent ? Si oui, écrire les raisons de l'urgence.

  • Écrivez la ou les raisons de l'urgence.

Clinique de parodontie de l’Outaouais

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Télec. : 819 772-4222
Académie Canadienne de Parondontie